Terapeutický dotazník
…slouží jako základní dokument pro Vstupní konzultaci .
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Výška/hmotnost:
Kontakt – email, telefon:
Rodinná situace:
Povolání a převažující činnost prováděná v něm:
Jakou formou odpočíváte a jak dlouho?
Provozujete nějakou duchovní praxi?
Operace a nemoci v minulosti + aktuální potíže:
Lékaři, léčitelé a terapeuti, které opakovaně navštěvujete (několikrát ročně):
Léky a byliny, které dlouhodoběji užíváte:
Hlavní důvod konzultace v ájurvédské poradně:
———————————————————————————————————————–
Dále zapište do tabulky všechna jídla za 5 dní (pracovní i víkendové).
Uveďte jídlo, čas jídla, kde a s kým ho jíte a jestli Vám chutnalo.
Dotazník prosím vyplňte a zašlete nejpozději 2-3 dny před konzultací na ajurveda@jezikova.cz.
Bez zaslaného jídelníčku se ochudíte o možnost konkrétního posouzení Vašich stravovacích návyků.